Consentimiento para envío

Bienvenido a la farmacia Curant Health. Gracias por elegirnos como su socio de farmacia. Curant Health Pharmacy y Healthvana trabajan juntos para dar atención compasiva y experta, para que su proceso médico sea lo más sencillo posible.

Complete el formulario abajo para recibir su primer envío de medicamento. Nuestro equipo programará su envío y le dará seguimiento con la información de rastreo una vez que se envíe.

Confirmación del paciente / se requiere firma abajo

Consent To Ship - Healthvana 3412 - Spanish

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento del paciente

Teléfono del paciente

Email del paciente

Dirección de entrega

Calle

Dirección de entrega

Ciudad

Estado/Provincia

Código postal

¿Usted tiene alergias?

Sí

No

Si respondió que sí, indique cualquier medicamento u otra alergia

Subir el frente de la tarjeta de seguro

Maximum file size: 6MB

Subir el reverso de la tarjeta de seguro

Maximum file size: 6MB

Entrega de medicamento

Al marcar esta casilla, entiendo que Curant Health enviará el medicamento a la Dirección de entrega indicada al recibir mi receta inicial.

Autorizo a Curant Health a enviar el medicamento a la dirección indicada por:

Elija una opción

Se requiere firma para la entrega de medicamento

No se requiere firma para la entrega de medicamento

Derecho a elegir farmacia
Al firmar este formulario, yo elijo a Curant Health como mi farmacia. Entiendo que tengo el derecho de elegir la farmacia de la cual recibiré medicamento y que no estoy obligado a usar Curant Health como mi farmacia. También entiendo que puedo dejar de usar Curant Health en cualquier momento.

Autorización para revelar información y consentimiento para enviar medicamento
Al firmar este formulario, autorizo a Curant Health a (1) enviarme mensajes de texto sobre actualizaciones del medicamento e información importante, (2) comunicarse con mi proveedor que receta para obtener nuevas órdenes de medicamento, (3) comunicarse con mi farmacia actual para transferir recetas existentes, si corresponde, (4) permitir que Curant Health envíe medicamento a mi Dirección de entrega solicitada.

Firma autorizada